我的血压这么高，另有救吗？

天津市泰达医院 李青

这是我最近接诊的几个典型病例：

病例一：

41岁男性患者，不到30岁就发现了高血压，至今已10余年。

开始他的血压不太高，130/100mmHg，也没有当回事。最近5年多血压开始显着的升高，平时血压170/130mmHg，最高达180/140mmHg。医院里所有的降压药都用遍了，血压也降不到正常。脑CT、心脏超声、肾脏超声等查了个遍，也没有发现问题。他没有高血压家族史，也没有泛起过全身无力、低血钾的体现。

我给他测血压170/140mmHg，而且这个血压是在纪律用药后的数值。我思量他年龄轻轻就泛起高血压，而且舒张压（低压）连续高于120mmHg，像是某些疾病引起的继发性高血压，所以就给他做了高血压三项（肾素-血管紧张素-醛固酮）检查、电解质等相关检查。

效果发现，血尿通例正常，血钾、血肌酐正常，尿酸高。动态血压监测示：全天24小时的血压都很是高，收缩压最高195mmHg，舒张压最高123mmHg，都发生在下午；正凡人破晓的血压都很低，而他都在150-160mmHg；24小时平降血压163/106mmHg。

肾素低，醛固酮高，醛固酮/肾素66.1（正常＜20）；双肾彩超未见异常，双肾上腺薄层CT增强示：右侧肾上腺小结节灶，结节样增生？

凭据以上效果，诊断为原发性醛固酮增多症，肾上腺结节，继发性高血压。加用螺内酯以后，血压逐渐降至正常。并建议他到泌尿外科就诊，看是否能手术切除谁人肾上腺结节。

病例二：

29岁小伙子，5年前发现高血压170/90mmHg，吃了一段时间的降压药，嫌贫苦就停药了。1年前突发眼底出血，其时血压210/150mmHg，而且泛起尿卵白，轻度肾衰竭，还查出低血钾。用4种降压药才委曲将收缩压降到150~160mmHg。

病例三：

44岁患者，高血压20多年，最高血压200/100mmHg，天天6片硝苯地平片，高压最好也只能降到160mmHg，已经泛起冠心病，心脏放过支架，现在高血压性肾脏病，中度肾衰。

病例四：

粉丝：我弟弟还很年轻，184高，体重92公斤，查两次查不出原醛。低钾，年轻，发现时候200高压，现在5个月了还是140高压，90低压。现在尿酸也每个月逐步涨了，血肌酐也高。医生认为是他吃的，让减肥，已经5个月天天骑车25公里了。尿酸药也没开。 用药是一天 拜新同（硝苯地平控释片）1片 百普乐（培哚普利吲达帕胺片）1片 倍他乐克25mg平片 2片。

病例五：

44岁患者，高血压20多年，最高血压200/100mmHg，天天6片硝苯地平片，高压最好也只能降到160mmHg，已经泛起冠心病，心脏放过支架，现在高血压性肾脏病，中度肾衰。

这几个病例有几个配合特点：

1、青年人，不到30岁就泛起高血压；

2、血压很是高，收缩压经常凌驾200mmHg，或者舒张压凌驾100mmHg；

3、3种以上降压药或者大量降压药仍不能控制血压；

4、已经泛起心脏或者肾脏并发症，有的还泛起了恶性高血压。

5、有的病例发现低血钾，但都没有确诊为原醛。

这几个病例，都是难治性高血压，都是加用螺内酯以后将血压控制正常，有的还淘汰了原来降压药的用量。

难治性高血压，指的是同时使用3种降压药物，包罗长效钙通道阻滞剂（长效地平类降压药）、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（沙坦类或者普利类降压药）和利尿剂，而且这些药物都用到了逐日最大剂量或最大耐受量，患者的血压仍高于目的值。

紧张造成的白大衣血压，以及不规范用药造成的血压控制不佳，不是难治性高血压。

对于年事＜80岁的难治性高血压患者，若无确定的禁忌症，应在改善生活方式、用氯噻酮或吲达帕胺替换氢氯噻嗪的基础上，加用螺内酯治疗。使用螺内酯后应监测血钾和肌酐水平。

不外，螺内酯有一个副作用，就是拮抗醛固酮的同时也拮抗雄激素，恒久服用引起男性乳腺增生及性功效减退，这让众多中青年男性很难接受。

幸好另有一个新药叫依普利酮，只拮抗醛固酮，不拮抗雄激素，与螺内酯的治疗效果相同，但副作用显着淘汰。不外，和所有的新药一样，依普利酮最大的缺点就是有点贵。如果经济允许，可以选择使用。