JAMA：来自于精准医药时代的早期回报

▎药明康德内容团队编辑

精准医药为患者带来了希望，但与此同时，卖力治理医疗支出的机构，却难免会发生担忧。相关的患者能否生活更长时间，生活得更康健？社会能否肩负得起？这些都是大家体贴的问题。

克日，JAMA揭晓哈佛大学应用经济学Otto Eckstein讲习教授David M. Cutler博士文章，分析了进入精准医药时代以来的早期回报。对精准医药时代早期回报的分析，效果究竟如何？

▲David M. Cutler博士（图片泉源：哈佛大学官网）

癌症精准治疗药物

精准医药时代已经到来。依据生物标志物检测的效果，多个精准治疗药物获批。一些针对艾滋病与血栓栓塞症等多种病症的药品，依据药物遗传学原理，通过1种或多种生物标志物，为患者量身定制精准治疗药物。癌症治疗药物，一直是精准医药的主要重点。在刚刚已往的2019年，FDA批准了11个新分子实体癌症治疗药物。

▲2019年FDA批准的新分子实体癌症治疗药物（数据泉源：参考资料[16]，药品康德内容团队制图）

一些癌症精准治疗药物取得了引人注目的乐成。在这些药品中，伊马替尼在慢性髓系白血病患者中，应答率（response rate）为95%，将质量调整寿命延长约9年。在17p缺失慢性淋巴细胞白血病患者中，维纳妥拉（venetoclax）的应答率为80%。CAR-T药物tisagenlecleucel用于治疗急性淋巴细胞白血病，24个月缓解率（remission rate）为62%。

只管如此，精准医药对于癌症患者的总体治疗效果，尚不显着。2018年，在JAMA Oncology杂志揭晓的一项研究效果报道，停止2018年1月，只有8％的癌症患者能够用上精准药物，而实际上，最终只有5％的患者从中受益。纵然在发生响应的患者中，许多药物所增加的生存期，也只能以月计。在某种水平上，出于对成本-效益（cost-effectiveness）方面的思量，停止2018年底，在2013年至2017年间上市的54个癌症治疗新药中，德国只有80％可报销，法国为69％，美国为96％。

图片泉源：Pixabay

对成本的影响

对于精准医药对成本的影响，经济学家们并不确定。由于精准药物的生产成本不菲，因此，订价往往更高。此外，对于更为有效的精准药物，患者和保险公司，愿意支付更高的价钱。另一方面，接纳精准药物，有利于淘汰使用种种药物的差别种类癌症患者的比例。

迄今为止，癌症用药的总支出相对较少。只管在2011年至2018年之间，经通货膨胀因素调整后的癌症用药支出，增加了300亿美元，但这仅占同期小我私家医疗保健支出总额增长的6％。思量到估算的行政用度的花费，是癌症用药花费的4倍，因此，对精准药物用度的过分关注，大家应审慎看待。

比总支出更好的指标，是成本-效益（cost-effectiveness），也就是说，使用相关药品治疗患者的获益，是否凌驾成本？纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）开发了“drug abacus”工具，评估2001年至2013年间获批的52个癌症用药的成本-效益。根据传统的生命价值评估方法，只有少数几种新药的成本是值得的。而依据成本-效益尺度，如果是针对癌症用药订价，则支出将淘汰30％。

个体化癌症治疗的一个重要特征是，癌症用药的使用，似乎主要限于获批的相关适应症。许多癌症用药，首先在已经泛起癌症转移病例中测试；接纳这样的做法，能够使得临床试验招募越发容易。此外，从开始治疗，到有意义的临床试验终点的时间更短。有时，甚至临床试验还在举行中，或在临床试验完成之前，就标签外使用药物，用于治疗早期癌症，或某些其它的癌症类型。据估算，标签外使用，在某些癌症用药的使用中，占30％。

图片泉源：Pixabay

然而，对于新的治疗药物，保险公司通常会在获批前要求，相关药品只限于药品获批时划定的相关患者群体使用。医疗保险（Medicare）要求，癌症用药的标签外使用，应至少有1个相关的纲要（compendium）支持。同样，团结健保公司（United Healthcare）要求，在癌症用药获批之前，或相关指南划定之外的医疗使用，应在有详细理由的情况下，遵守国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南。凭据相关估算效果，每年新获批的癌症用药中，用于不足1万名患者的，占87%。

相关药品的使用，也可能受限于药品自己的庞大性。学术医疗中心以外的肿瘤学家，并不总是能够认识到，新的疗法和指南的变换，往往并不会很快。靶向治疗药物使用所需的诊断方法，并非随处可得。让患者到场决议，可能会很庞大。高成天职担，也会导致使用受限。对于到场医疗保险Part D（没有自付限制）的患者，这是一个实实在在的挑战。

▲临床与经济评价研究所（ICER）标识（图片泉源：ICER官网）

直到最近，癌症用药的订价趋势，一直相当稳定。从上世纪90年月中期至2010年月中期，癌症用药的上市标价，每年上涨约8500美元。可是，已往几年中，泛起了显著的异常值（outliers）。由于这些个体化药物是针对每个详细患者的，因此，相关药物的标价，比其它药物高一些。更为重要的是，相关药物较高的标价，也相应地反映了较高的效益。凭据临床与经济评价研究所（Institute for Clinical and Economic Review, ICER）的估算效果，即便在上述标价情况下，两种相关药品都具有成本-效益。癌症用药的价钱上涨趋势是否会继续，或者相关的标价是否仅适用于特定情况下的偏离，现在尚不清楚。

精准医药，是否物有所值？分析效果讲明，个体化医学对康健和医疗支出的影响，比最强有力的支持者所希望的，或是一个钱打二十四个结的保险精算师们所担忧的，都要小。精准医药，是对医疗保健体系与生物医学创新体系的磨练。我们能否以适当的价钱，将生命科学领域的革命性希望，转化为有意义的人口康健改善？相关测试的效果，对社会很是重要。