暮年、肾病、冠心病……这5类人在抗血小板治疗期间，一定要警惕出血迹象

作者: 洪涛(北京大学第一医院)

冠心病患者在服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等抗血小板药物期间，需要关注的问题之一就是出血，尤其是一些自己出血风险就高，例如年事大、合并慢性肾病、患易出血疾病等的人群。

需要强调的是，所有服用抗血小板药物者都需要警惕出血问题，而不仅仅是一些出血高危者，如果发现一些提示出血的迹象，轻到牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑，重到黑便（提示可能有消化道出血）、猛烈头痛吐逆（提示可能有脑出血）、猛烈腹痛（提示可能有腹腔出血）等，建议实时见告医生，以便医生做出相应处置惩罚。

固然，以下一些易出血的高危人群，在抗血小板治疗期间也各自有其“特殊”之处。

一、高龄（75 岁以上）

与年轻者相比，高龄人群具有以下几个特点，在治疗中尤其要注意。

暮年人的冠脉病变情况往往更庞大，发生血栓事件的风险也更高。

通常医生会建议不稳定型心绞痛者或者在发生心肌梗死、植入支架后服用两种抗血小板药物一段时间，一般为 1 年，详细时间医生会视情况而定。

对于暮年人来说，严格遵守医生的建议服药尤为重要，要确保服用抗血小板药物的种类、剂量以及疗程，这样才气获得充实的抗血栓治疗，降低发生心血管事件的几率。

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1、“双抗”治疗期间，尤要警惕出血风险

暮年人常合并高血压、糖尿病、心力衰竭、肾功效不全等多种疾病，服药种类繁杂。

在医生开具处方前务必见告自己患有哪些疾病、正在服用哪些药物、对哪些药物可能过敏等详细情况，以便医生能够避开用药禁忌选择适合的药物以及剂量。

由于所服药物较多，要确保相识每种药物的详细用法和服用时间、剂量，制止混淆。

2、服用多种药物，请注意这些事项

随着年事增长，凝血功效易发生紊乱，暮年人更易发生出血事件。

而且，暮年人对于疼痛等出血信号的感知往往较差，不易实时发现。

因此，暮年人尤其要注意熟悉上述种种可能提示出血的迹象，以免延误病情。

暮年人在使用抗血小板药替格瑞洛时，更易发生出血、呼吸难题等副作用，因此医生通常较少选择该药，如果曾有过或者用药期间泛起了呼吸系统问题，要实时见告医生。

二、患慢性肾病

慢性肾病患者反抗血小板药物的反映可能较差，而且通常存在血小板功效障碍和凝血功效异常，因此，这类人群也是血栓和出血风险并存，而且这一情况随着肾功效的恶化而越发显着。

轻中度肾功效不全（肾小球滤过率在 30～90 毫升/分）者，通常肾功效不太会影响抗血小板治疗，医生在选择药物时一般也不太会有所挂念，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等通常都可以使用。

严重肾功效不全（肾小球滤过率小于 30 毫升/分）者，使用替格瑞洛时出血风险较大，尤其是正在使用名字中带有“沙坦”的药物（血管紧张素受体拮抗剂，简称 ARB）时，务必见告医生，因为“沙坦”和替格瑞洛一起使用会增加泛起呼吸难题和肾脏不良反映的几率。

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· 接受血液透析的患者，由于阿司匹林主要通过肝脏代谢，而且对血小板的抑制作用不行逆，因此，透析对阿司匹林的抗血小板作用影响较小。

若服用阿司匹林肠溶片，空腹服用即可。但也有人建议在透析后服用阿司匹林更好。

部门研究显示，氯吡格雷可能被透析部门清除，所以严谨地说，氯吡格雷在透析后服用比力合适。

三、消化道出血风险高

如果具备以下情况之一，务必见告医生，下述因素会导致发生消化道出血的风险较高：

患有消化道溃疡或曾经泛起过消化道出血；

恒久使用非甾体抗炎药（如布洛芬、洛索洛芬等）或糖皮质激素（如地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙等）；

具有多种危险因素，除年事大外，还可能有消化不良或胃食管反流、熏染幽门螺杆菌或者恒久饮酒。

对于上述消化道出血高风险人群，如果医生认为需要团结使用两种抗血小板药物，通常会建议同时服用掩护胃黏膜的药物，这类药物名字中一般会含有“拉唑”（质子泵抑制剂，简称 PPI）。

PPI 通常在饭前半小时至一小时服用，这样能更好地发挥作用，可以与肠溶阿司匹林一起服用。

如果还在服用氯吡格雷，请务必见告医生，医生会选择对氯吡格雷影响较小的 PPI。

通常医生会建议服用 3~6 个月，今后可能会继续或中断使用。服用“拉唑”也要遵循医生的服药建议，不要随便停药，也不要随意自行更换为其他“拉唑”，因为差别药物反抗血小板药物的影响差别，例如，如果使用的是氯吡格雷，医生一般会只管制止使用削弱其作用的奥美拉唑、埃索美拉唑。

此外，定期复查也很重要，因为服用“拉唑”期间可能易泛起维生素 B12 吸收障碍、低镁血症、骨质疏松、肺炎等，复查有助于实时发现这些问题。

“拉唑”使消化道出血淘汰近九成

除遵医嘱服用药物外，日常生活中，出血风险较高的患者还应注意以下几点：

制止饮酒，制止食用辛辣等刺激性食物，制止进食质地较硬的食物，以免损伤消化道；

如果发现有幽门螺杆菌熏染，请尽早就医，以便医生举行根治；

服用抗血小板药物期间，如果泛起便中带血或者黑便这种显着提示消化道出血的体现，务必实时就医。

四、即将接受手术

为了淘汰手术前后及术中出血，在举行手术前医生会思量停用抗血小板药物。

如果计划举行手术，务必提前见告医生自己正在服用抗血小板药物。

对于一些较小型的出血风险较低的手术或操作，医生一般不会建议停用抗血小板药物，例如内镜检查、皮肤活检等。

可是，如果即将接受一些较大型的、出血风险较高的手术或者是一旦出血结果较严重的操作，医生通常会要求停用抗血小板药物，例如脊髓或硬膜外麻醉、腹部外科手术、肝脏活检等。

但医生也会评估发生心脏事件的风险，如认为风险较高，可能会以低分子肝素或短效的静脉抗血小板药物暂时性替代。

如需停用抗血小板药物，通常来说，医生会建议在手术前 7~10 天停用阿司匹林，氯吡格雷提前 5~7 天停用，替格瑞洛提前 3~5 天停用。

手术后，如果没有出血等情况，一般在 24 小时后医生会要求恢复抗血小板治疗。

尤其要注意的是，手术后务必注意对手术部位的照顾护士。

谨遵医嘱适当运动，制止牵拉伤口，保持伤口清洁，制止熏染，预防出血事件发生。

术后何时恢复抗血小板药物治疗，需要听从医生的建议。

五、同时使用抗凝药物

合并房颤者，常需同时使用抗凝药物，例如华法林。抗凝药物也是一种预防血栓形成的药物，所以也会增加出血的风险。

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使用抗血小板药物期间，如果同时使用抗凝药物，会使出血风险增加 3～4 倍[1]。因此，务必注意任何提示出血的迹象。

服用抗凝药物期间，尤其是华法林，同时服用的其他药物、饮食和运动都市对其作用造成影响，例如一些伤风药和咳嗽药，非甾体抗炎药，含维生素 K 的药物和富含维生素 K 的食物，饮酒等。

所以，饮食、服药、生活方面务必咨询医生，充实相识有何注意事项。华法林通常天天口服 1 次即可，可以和抗血小板药物一同服用。

如果正在服用新型口服抗凝药物，服药方式如下：

一般来说，利伐沙班与食物同服效果更佳，所以常在进餐历程中服用，可以与阿司匹林等餐前服用的抗血小板药物错开时间使用；

达比加群现在主要是胶囊剂型，不能掰开或嚼碎服用，原因是可能刺激肠胃，建议在进餐历程中或餐后服用，服用时用一大口水送服。

此外，医生还会要求定期复查凝血指标，以相识抗凝状态并实时作出调整。

综上，差别患者选择的抗血小板药物的种类、强度、疗程等，并不是千篇一律的，而且面临的风险、需要注意的事项也有其特殊之处。

医生会充实权衡患者发生血栓及出血事件的风险，制定个体化的治疗决议，并就日常的注意事项给出建议，需要就此和医生充实相同。

（北京大学第一医院心血管内科杨帆医生到场撰写）

参考文献：

[1] Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al.Design and rationale of the RE-DUAL PCI trial: a prospective, randomized，phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fubrillation who have undergone percutaneous coronary intervention wich stenting[J].Clin Cardiol, 2016, 39(10): 555-564.

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