急性胸痛患者的诊断和危险分层

克日，欧洲心脏病学会（ESC）急性心血治理照顾护士协会（ACCA）公布了胸痛相关的最新治理共识，旨在为急诊胸痛患者提供诊断和危险分层的决议流程和诊断路径。

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界说与盛行病学

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界说

急性胸痛是指在起病后24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感受；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包罗刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。

可引起急性胸痛的疾病较多（表1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。

表1 引起胸痛的原因

另外，急性胸痛综合征在盛行病学、病理生理学、临床体现、治疗反映和临床了局方面均存在重要的性别差异。女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充实诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥离。

对于所有到场胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内举行判别诊断，并区分心脏或主动脉源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图1。

图1 急性胸痛的临床路径

注：*若在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断后不能实时（首次医疗接触120min内）举行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），则建议无禁忌证的患者在泛起症状后12h内举行溶栓治疗。

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盛行病学

急性胸痛是患者入急诊室就诊的常见原因之一。与胸痛相关的急诊就诊率为8-19人-年每年每千人，都会高于乡村，平均年事为52-61岁，男性为49%-57%。在临床实践中，约半数患者可出院，无需住院治疗。83%的患者为非心脏原因并出院（48%为不明原因的胸痛，35%为其他非心脏原因）。在入院患者中，平均25%（规模12.2%-59.1%）的患者被诊断为ACS。另25%的患者因心绞痛（3.5%-6.6%）或其他非缺血性心脏病（10%-19%）而出院。其余一半的住院患者最终被诊断为不明原因的胸痛（26%）或非心脏原因（27%）。少少数患者（2%-3%）为血管急症和PE。急性心肌梗死（AMI）的最终诊断率为1.6%。

急性胸痛的临床评价

快速确定需要住院举行急性治疗的小部门患者，以及可以宁静出院的大部门良性疾病患者是急诊医师面临的重大挑战。如果患者通过抢救医疗服务体系（EMS）到达，则院前体现、EMS心电图线索和任何治疗均应见告给急诊医生。在急诊室，胸痛患者的分类应基于详细的病史记载、体检、12导联心电图及心脏生物标志物的丈量。

医生的首要任务是确定需要紧迫转移到导管室的患者。建议STEMI和部门非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者立刻举行PCI治疗（

只管凭据上述基本临床工具的效果举行判断，可确定小部门具有高危NSTE-ACS临床特征的人群（表2），高度提示需举行早期介入性冠脉治疗，但在许多低危患者中尚无定论。

表2 胸痛提示ACS的高危尺度

在举行胸痛患者的风险分层时，临床风险分层工具有助于临床医生整合患者的症状、心电图体现和生物标志物。这些分层工具已被纳入加速诊断路径，有助于低风险胸痛患者的快速分类和早期出院，如ADAPT、EDACS和HEART评分（图2）。

图2 HEART评分

此外，hs-cTn诊断途径泛起，有助于准确、快速地诊断AMI，临床风险分层评分的实用性已降低。

诊断测试

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心电图

EMS送达或患者入院（首次医疗接触）10min内的12导联心电图至关重要。仅少数患者入急诊室的首发症状可体现为典型的STEMI心电图模式。大多数患者的心电图完全正常（40%-60%）或为不典型的非缺血性心电图改变。近期研究显示，约60%的急性胸痛患者在入院时的心电图正常，且梗死率较低（5%）。只管此类患者AMI的发生率较低，但并不为0，因此不应单独使用正常的入院心电图来除外ACS。

若患者的心电图正常或为非诊断性，则应在10min后重复丈量，尤其是胸痛复发时。对大部门患者而言，12导联心电图已经足够。然而，冠脉盘旋支闭塞、静脉移植后闭塞及左主干病变患者或无ST段抬高，高度怀疑后壁MI时，应思量使用分外的后壁导联（V7-V9）。若12导联心电图提示急性下壁MI，则应思量使用分外的右心前导联（V3R和V4R），以确定是否伴发右心室梗死。

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心肌肌钙卵白检测

通常情况下，临床评估和心电图检测不足以对胸痛患者举行诊断或清除，cTnT或cTnI的分外丈量或一连丈量至关重要。

最新ESC NSTE-ACS指南推荐，将hs-cTn作为临床实践尺度的生物标志物（IA），可运用两种hs-cTn相关的新型算法来处置惩罚急诊急性胸痛患者（IB），如0/3h ESC算法（图3）和0/1h ESC算法（图4）。

图3 0/3h ESC算法

图4 0/1h ESC算法

另外，除MI外，其他原因也可导致cTn升高，如表3。

表3 除MI外可引起cTn升高的其他原因

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超声心动图

超声心动图应在急诊室或胸痛室通例应用，并由接受培训的操作者使用。如果患者的非心脏原因显着，或急性心血管疾病发生率较低，则不需要使用。

经胸超声心动图（TTE）适用于伴以下情况的急性胸痛患者：（a）确诊或临床高度疑似ACS；（b）血流动力学不稳定；（c）急性心衰；（d）疑似急性主动脉综合征、心肌炎或心包炎；（e）有潜在心脏病，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病。不推荐血流动力学稳定、血压正常且疑似PE的患者举行超声心动图检查。在TTE无法诊断时，或可使用经食管超声心动图（TOE）举行诊断。在怀疑主动脉夹层的情况下，TOE较TTE更为敏感。

提示心肌缺血或坏死的超声心动图征象包罗：（a）节段性室壁运动异常；（b）造影超声心动图检测到心肌灌注受损；（c）应变和应变率成像显示局部功效降低。

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胸部X线片

胸部X线片通常被用来评估急诊患者的病情。一项大型研究显示，1/4的患者有心脏增大、肺炎和肺水肿等显著性体现。当临床高度怀疑ACS以外的其他危及生命的情况（如心包积液、急性主动脉夹层、PE、气胸或肺炎）时，应提供胸部X线片，最幸亏30min内。

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CT

冠状动脉CT造影（CCTA）是一种快速、准确的诊断技术，具有较高的阴性预测价值。荟萃分析讲明，早期举行冠脉CTA诊断与通例诊断同样宁静，且可显著降低住院成本和时间。然而，近期一项多中心研究将早期CCTA与基于hs-cTn的尺度最佳方案举行了比力。效果显示，早期CCTA未能识别出更多需要举行冠脉血运重建的患者，也未缩短住院时间。

对于20%的心电图和hs-cTn诊断算法无法清除或可靠清除NSTE-ACS的胸痛患者，可思量使用CCTA。主动脉CTA在急性主动脉综合征的诊断、风险分层和治疗中具有重要作用。在大多数疑似急性主动脉夹层的患者中，CTA是首选的初始成像方式。肺动脉CTA可检测肺动脉栓塞，是疑似非高危PE和D-二聚体水平升高患者的二线检测方法，及疑似高危PE患者（泛起休克或低血压的患者等）或临床很可能发生PE患者的一线检测方法。

CTA在PE和急性主动脉夹层诊断中的高准确度，以及CCTA在清除冠脉疾病中的应用，促使了一种三重清除扫描方案的生长，可在一次扫描中同时评估这三种急性胸痛的原因。最近的一项注册研究显示，三重清除方案较CCTA检测的PE发生率稍高，尤其是在急诊患者中。

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超声（超声心动图除外）

超声检查有助于急性胸痛的处置惩罚，尤其是对于非心脏原因导致的胸痛。肺超声检查有助于胸腔积液或气胸的诊断，也可检测出急性心衰合并ACS时肺充血的B线。当液体或空气体积较小时，胸部X线片可能会漏诊，而超声具有较高的敏感性和特异性（>90%）。当怀疑是胃肠道原因导致的胸痛时，可举行腹部超声检查。

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进一步的出院前测试

推荐急诊低危患者，在出院前举行运动心电图或无创性负荷试验，以最终确认。然而，通例出院前的缺血检测或导致患者在急诊或视察室停留更长的时间，以及在之后举行更多地有创血管造影和血运重建，导致患者所受辐射更多，成本更高，但临床效果无任何改善。

HEART评分的使用或有助于确定需要举行出院前检测的患者。研究显示，对于已举行一连肌钙卵白检测清除ACS的患者，若HEART评分≤3分，则无需举行进一步检测，即可宁静出院。因此，建议HEART评分＞3分的患者在出院前举行运动测试或心脏成像检测，如图6。

图6 急诊科胸痛处置惩罚

注：*如果胸痛发作＞3h。

结论

在hs-cTn临床诊断新算法的基础上，联合对临床症状和体征的细致评估，以及心电图和其他床旁检测技术，或可提高急诊室胸痛的诊断和治理水平。

新诊断算法可更为有效、快速地对胸痛患者举行分类，凭据入院时和1h后的hs-cTn丈量，3/4的患者可诊断/除外AMI。若除外判别诊断，则半数以上患者可提前出院。

HEART评分低预测早期随访期间的MACE风险低，建议增加HEART评分≤3分作为出院的分外尺度。

小部门诊断不明确的患者应在急诊室、胸痛室或视察室举行连续视察中，直至进一步心电图、重复hs-cTn、床边超声心动图，或分外的CCTA或缺血测试明确患者情况，如图6。

基于hs-cTn的新型算法可更快速、有效地对胸痛患者举行分类，以使更多患者尽早出院。

共识声明

所有胸痛患者均应举行症状评估和预后的风险分层，以便举行个体化治疗，淘汰不须要的住院和不恰当的出院。

•首次医疗接触时，临床医生应寻找患者血流动力学不稳定的迹象和危及生命的情况；

•首次医疗接触10min内，应尽快获得12导联心电图的记载息争释；

•若患者的症状重复发作或诊断不明确，需分外举行12导联心电图检查；

•若怀疑连续性缺血，且尺度导联无法确定，则建议举行分外导联的心电图检查，如V3R、V4R、V7–V9导联；

•入院心电图正常不应作为清除ACS的唯一检测；

•入急诊室后，应尽快举行血清标志物的通例血液取样；

•建议丈量心脏肌钙卵白，且最好接纳高敏捷度且可在60min内获得效果的检测方法。

如果使用经由验证的0/1h算法来举行hs-cTn测试，则推荐在0h和1h举行快速诊断/清除协议。如果前两次肌钙卵白检测效果不明确，且临床状况仍提示ACS，则建议在3-6h举行分外检测。

在急诊室内，胸痛患者应使用HEART评分举行危险分层。

以下急性胸痛患者可举行TTE检测：

•心肌坏死生物标志物增加，心电图无法确诊；

•血流动力学不稳定；

•急性心衰；

•怀疑急性主动脉综合征、心肌炎或心包炎；

•有潜在心脏疾病，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等。

对于接纳hs-cTn快速胸痛诊断方案仍未明确的急性胸痛患者，可思量使用CCTA除处冠脉疾病。

急性主动脉夹层疑似者可首选CTA作为初始成像方式。

CCTA是疑似非高危PE和D-二聚体升高者的二线检测方法，是疑似高危PE患者（休克、低血压）或临床很可能发生PE患者的一线检测方法。

肺超声检查有助于胸腔积液或气胸的诊断，也可检测出急性心衰合并ACS时肺充血的B线。

对于除外ACS，HEART评分≤3分，且清除其他胸痛诊断的患者，可宁静出院，无需举行进一步院内检查。

医脉通编译自：Janina Stepinska, Maddelena Lettino, Ingo Ahrens, et al. Diagnosis and risk stratification of chest pain patients in the emergency department: focus on acute coronary syndromes. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. doi.org/10.1177/2048872619885346.