冠心病介入术后通例压了个沙袋，差点要了他的命

一例看似再通例不外的冠心病介入手术，却埋下了许多“引火线”，导致后续事件的发生，并差点导致患者死亡。故事中有哪些隐患需要临床医生注意？有哪些教训应该吸取？且听我一一为您道来……

作者：林岑岭

单元：北京医院心血管内科

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看似通例的手术

56岁男性因“运动后胸痛”就诊，既往高血压病史8年，恒久吸烟，无早发冠心病家族史。入院后体格检查无异常，血液通例化验也基本正常。静息心电图未探查到冠心病的急性改变，心脏超声也提示心脏的结构和功效正常（LVEF 65%）。

联合症状及危险因素，医生思量为冠心病，通例举行冠状动脉造影（CAG）检查。不外，与众差别的是此次手术血管穿刺接纳的是股动脉。CAG效果提示患者左前降支（LAD）血管重度狭窄，术中在病变处举行再血管化治疗（见图1）。

图1 冠状动脉造影可见前降支重度狭窄

手术竣事后，医生顺利拔除股动脉鞘管，对伤口举行包扎，在股动脉穿刺处应用沙袋举行加压，并嘱患者卧床6个小时。

术后妨害再起

如果故事到此竣事，那么这个案例在心内科的日常事情中可谓再平凡不外了。

术后6小时，根据通例去除加压的沙袋。患者开始在护士的搀扶下下床运动。然而就在下床的一刹那，患者突发呼吸难题，后泛起意识丧失，摔倒在地，左侧枕骨着地受伤。约莫60秒后患者才恢复意识。

事故发生后，医务人员立刻为患者举行丈量，生命体征如下：血压90/54 mmHg，脉搏115次/分，呼吸频率35次/分，外周血氧饱和度89%。床旁心电图检查效果为窦性心动过速。动脉血气分析效果提示PaO2 76.4 mmHg，PaCO2 37.2 mmHg。

患者刚做完冠脉介入手术，突发意识丧失，自然先从冠脉介入的几大并发症寻找病因：

心梗再发：患者的症状并非胸痛症状，而是呼吸难题，心电图未见显着的急性期ST-T改变，不支持再发心梗。

心脏破裂：这是急性心肌梗死患者最凶险的机械并发症，往往没有手术时机。但患者术前超声检查正常，也不是急性心肌梗死患者，血压尚可维持，不支持心脏破裂。

心包填塞：患者泛起意识丧失，伴血压减低及心率增快，似乎切合心包填塞的体现。最简朴的清除方法是再次举行床旁心脏超声检查。

脑出血：突发意识丧失清除急性脑出血和急性脑梗死是临床的通例，但患者似乎并没有神经系统的定位体征。不外，鉴于患者跌倒后伤及头部，做个头颅CT检检察来也是必须的了。

接下来，后续的检查效果陆续揭晓了问题的谜底。凝血效果中可见D-二聚体显著升高，到达550 µg/dl （正常值0~0.05）；复查的心脏超声可见右心室扩张（见图2），肺动脉压从入院时的正常状态升至50mmHg。

图2 复查心脏超声提示右心室扩张及肺动脉压力增高

患者的临床症状和检查都指向了另一个在冠脉介入中不常见的并发症——肺栓塞。随后，CT肺血管造影（CTPA）检查确立了诊断。患者双侧肺动脉主干可见血栓导致的造影剂充盈缺损（见图3）。

图3 CTPA可见双侧肺动脉肺栓塞征象

谜底终于水落石出，然而在治疗方面似乎又面临着两难决议。高危肺栓塞确诊，需要溶栓治疗，但患者意识丧失后伤及头部，虽然头颅CT未见显着出血，但溶栓可能导致颅内出血。医生最终选择剂量减半（50 mg阿替普酶）的溶栓治疗方案。溶栓后患者的临床症状及辅助检查指标迅速恢复正常。术后5天，患者顺利出院，口服华法林继续抗凝治疗。

魏尔啸三角，哪个因素造成了他的肺栓塞？

绝大多数下肢深静脉血栓（DVT）及肺血栓栓塞症（PTE）都是有因可循的。

由德国病理学家鲁道夫·魏尔啸（Rudolf Virchow）提出的魏尔啸三联征（Virchow’s Triad）是明白血栓形成的基础，包罗：血管壁损伤、血流淤滞和血液高凝状态。

图4 著名病理学家鲁道夫·魏尔啸和血栓形成的“魏尔啸三角”理论

纵观该患者，已经完全具备了上述三要素：

血管壁损伤：股动脉穿刺及血管内器械操作一定对血管内皮造成损伤，从而激活凝血系统；

高凝状态：来自手术应激和内皮损伤导致的高凝状态，不外围术期服用的抗血小板药物和术中肝素化在一定水平上减轻了高凝状态。

血流淤滞：这个因素应当是该患者泛起肺栓塞的最主要原因！造成血流淤滞的因素包罗术后沙袋加压和卧床状态。

出血和血栓：电生理医生的两难决议

上述肺栓塞的案例虽然来自于冠脉介入，但如今经外周桡动脉的冠脉介入已成为通例，只有外周动脉条件不佳的患者才面临股动脉穿刺的问题。与之相反，股动脉和股静脉穿刺可谓电生理医生的“屡见不鲜”，出血和血栓经常是术后的两难决议：

一方面，术中肝素化加上术后抗凝或抗聚治疗，患者出血风险增加，大面积瘀斑、腹股沟血肿、腹膜后血肿、失血性休克等临床案例并不少见；

另一方面，术后卧床、双侧腹股沟沙袋加压、手术应激和血管壁损伤为血栓的形成缔造了条件。

图5 腹股沟区是最常见的深静脉穿刺部位

你们医院通例术后沙袋加压吗？加压多长时间？术后患者卧床多长时间？

你见过术后发生出血和血栓及肺栓塞的病例吗？

接待留言讨论，谈谈你踩过的坑。

参考文献：

[2]Bagot CN, Arya R. Virchow and his triad: a question of attribution. Br J Haematol. 2008; 143(2): 180-90. doi: 10.1111/j.1365-2141.2008.07323.x.

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