癌症神经病理性疼痛的发病机制、临床体现和药物治疗

癌症晚期患者中疼痛的发生率达75%，其中30~40%的癌痛可归为神经病理性疼痛（neuropathic pain, NP）。肿瘤自己、治疗方式和其他基础疾病都可能引起癌症神经病理性疼痛（malignant neuropathic pain, MNP）。和伤害刺激引起的疼痛相比，神经损伤诱发的疼痛对患者的身体和心理康健损害更大。

作者：蓝鲸晓护

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疾病机制

凭据形成机制差别，可将疼痛分为伤害刺激性疼痛和神经病理性疼痛，前者是指电、热、冷、机械、化学物质等作用于伤害性感受器，发生疼痛感受。后者是由躯体感受神经系统的损伤或疾病而直接造成的疼痛。周围神经损伤引起的细胞和分子层面的变化，神经通路致敏。此时常见以下情况，疼痛刺激被放大，非疼痛刺激引起反常疼痛，无外源性刺激下的自发性短暂疼痛，总体来说患者对痛觉的敏感度增加。

癌痛的组成比例

病因

癌症神经病理性疼痛的病因漫衍

临床体现

疼痛沿着受损神经的支配区域漫衍，性质可被形貌为“烧灼痛”、“抽痛”、“刺痛”、“电击痛”，可有局部区域感受减退或麻木感，但疼痛和感受异常的规模均可超出此区域。

疼痛可为连续性、中断性或连续性伴间歇性加重。

接受神经毒性药物治疗的患者神经病理性疼痛的发病率显著增高，可发生在化疗后数小时到数月后发生，通常累及肢端，体现为“手套袜子感”，患者可在竣事化疗很长时间后仍受这一状况的困扰。

评估要点

疼痛的性质（“烧灼痛”、“抽痛”、“刺痛”、“电击痛”）

疼痛强度（NRS,VAS）

瞬时特点（连续性还是间歇性，有无间歇性加重）

引起疼痛加重缓和解的因素

疼痛区域

疼痛开始的时间

治疗史（包罗止痛药物）

疼痛对睡眠的影响

疼痛对心理的影响

神经系统检查（凭据患者对触碰、针刺、震动、热的反映，评估有无痛觉过敏、异常疼痛、感受减退、后觉（残余感受）等，确定功效异常的漫衍区域）

常有评估量表有LANSS，DN4, StEP，ID Pain等，涵盖了体格检查的内容来判断是否有,为临床诊断NCP提供了很好的资助。

药物治疗

01

阿片类药物

对于治疗因素或合并症引起的神经病理性疼痛，阿片类不作为一线止痛药物；

用阿片治疗单纯由肿瘤引起的疼痛则有效，原因在于这类患者往往合并对阿片高度敏感的伤害刺激痛，使用阿片比上述辅助药物效果好，不良反映较轻。

羟考酮是现在MNP治疗中作用最肯定、研究最多的纯阿片受体激动剂，其他研究较为成熟的药物有吗啡、芬太尼、羟考酮、曲马多等。

02

辅助药物

NICE推荐的治疗NP的一线药物有以下几种：

03

抗抑郁药

三环类抗抑郁药：阿米替林

5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs) ：度洛西汀。主要通过阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取，抑制脑干发出的疼痛神经通路。为预防5羟色胺综合征，使用上述两类抗抑郁药时克制使用曲马多镇痛。

04

抗惊厥药

加巴喷丁类似物：加巴喷丁、普瑞巴林

与周围神经的钙通道联合，降低神经兴奋性和谷氨酸等神经递质的过分释放。

团结使用阿片类药物和辅助药物能在各自较小剂量的前提下增强疗效，但也增加不良反映的发生风险，需要评估患者困倦、嗜睡、恶心、口干、便秘、视觉模糊等症状并实时干预。

介入治疗

对于发作痛尤其是骨转移引起的运动性疼痛仅接纳药物治疗难以取得满足效果，这时往往需要团结介入治疗。

01

脊柱鞘内输注给药

低剂量阿片输注所发生的镇痛作用比全身给药时的剂量更低、不良反映更少或更轻，对于那些对传统疼痛治疗无反映，或是不能耐受全身给药不良反映的难治性疼痛患者不失为一种有效的止痛手段。

02

射频消融术

一种局部热疗方法，通过电极发出的射频波可以将肿瘤区加热至有效治疗温度规模并维持一定时间以杀灭肿瘤细胞。同时，射频热效应能使周围组织的血管凝固，形成一个反映带，使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。射频消融技术联合骨水泥注射治疗骨破坏或病理性骨折导致的癌痛已经取得了令人满足的疗效。

03

外科神经损毁技术

前外侧脊髓切断术，脊髓背正中线切断术

04

交感神经化学松解术

颈、胸交感神经阻滞术(用于颈部、胸内脏痛)、腹腔神经丛阻滞术(上腹内脏痛)、上腹下神经丛阻滞术(盆腔内脏痛)及奇神经节阻滞术(会阴痛)。

05

经皮椎体成型术

由于骨破坏导致的神经损伤所致的NCP可对阿片类药物治疗缺乏反映。经皮椎体成型术是将骨水泥注射到椎体内，常接纳椎体后凸成型术，手术时使用气囊将压缩骨折的椎体撑起，恢复正常的椎体高度和形状，然后给予骨水泥注射。

延续性照顾护士

MNP患者是有再入院需求的高危人群，因此为待出院的 MNP患者提供院内过渡性支持至关重要。通常,出院患者的延续性镇痛照顾护士包罗以下几点：

药物指导：正确掌握镇痛药物种类、剂量、给药途径、给药时间、药物的不良反映、有效作用时间以及协挪用药等;

饮食指导：凭据患者的病情、饮食习惯以及家庭经济情况等提供个体化的指导;

疼痛水平评估及应对：评估镇痛治疗效果,识别药物不良反映,制定应对方案;

社区资源的使用：资助患者联系家庭照顾护士及护工服务,提供相应的社会支持;

心理照顾护士：提供心理支持、情绪疏导,须要时资助患者联系心理医生。

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