不要使用名人之死贩卖焦虑，谈谈体检为什么不是一定有益

经由17个月的抗癌治疗，李咏于美国离世，卒年50岁。

这个突如其来的消息让许多熟悉他的人们唏嘘不已，绝不意外地，像任何一位名人死于癌症的新闻泛起之后一样，种种与癌症相关的科普文章也集中泛起，好比说有许多医务人员纷纷撰文强调，癌症一定要早发现早治疗，许多体检机构也实时推出体检套餐，在这样的宣传攻势之下，有些读者可能已经在计划为自己摆设相关体检了吧。

不外，且慢，当你决议到场某项体检或癌症筛查时，你确定你能从中获益吗？

医学的终极目的或许是彻底消灭疾病，但在当下，医学的任务只能是预防与控制疾病，努力恢复人的康健。「预防胜于治疗」是一句大家耳熟能详的话，对于癌症这种较为凶险的疾病来说，如果能在它于人体兴风作浪之前就将其消灭于萌芽之中，固然是最理想的治疗。

正是在这样一种思路的影响下，人们想到了用筛检的方法，希望能够在康健人群中提前发现处于临床前期的病人，实时接纳针对性的治疗措施，控制疾病的生长，造福人群。

这种手段于十九世纪初提倡，理论上这似乎是一种防控疾病的理想手段，但直至今日历经200余年的医学实践之后，人们却失望地发现，并非任何一种筛检都能使到场者获益，由于人群、疾病以及筛检试验自己等诸多因素的影响，筛检措施并不一定地导致人群康健的改善，有些时候，甚至可能带来危害。

我们不妨以我们的邻国日本为例来说明马虎地推广一项筛查可能会带来哪些意想不到的毛病。

作为一名儿外科医生，有时候在临床上会遇到一些已经失去手术时机的恶性肿瘤患儿，这时，我也会想，如果有什么措施早期发现这些肿瘤，是不是就能挽救这些患儿的生命呢？

神母细胞瘤似乎就具备这样的筛查条件，一方面1岁前诊断者总体上治疗预后优于1岁以后诊断，另一方面筛查试验简朴自制。

1985年，日本医疗界率先开展了针对6个月婴儿的神母细胞瘤筛查，在最后确诊的337例婴儿中，治疗后的5年生存率为97%，而在没开展这项筛查之前，这个病的总体五年生存率仅为55%。97% VS 55%纵然是外行似乎也能看出来这筛查的效果也太好了吧，这是不是就显著地提高了到场筛查的婴儿的康健水平呢？

获知这一令人兴奋的效果之后，澳大利亚新南威尔士州也计划跟风开展这一项目，但在相关机构有所作为之前，一位审慎的澳大利亚的统计学专家重现分析了日本人的数据，效果意外发现，接受筛查与未接受筛查的婴儿存活率并无差异。

可这又如何解释前面97% VS 55%这样显着的差异呢？

原来，这其中有两个统计学的障眼法让日本医界坠入了五里云雾。

障眼法之一——病程是非偏倚（length bias）。

神母细胞瘤这一家族，各兄弟之间恶性水平差异很大，其中有些生长较慢，在婴儿没有体现出症状之前通过筛查被发现的，多数是这类。这样的肿瘤治疗效果固然很好，甚至有一部门可以不治而愈，而那些恶性度较高的，则一般生长较快，很快就会体现出症状，医生很容易通过体格检查就发现腹部有包块，这类神母细胞瘤往往预后就很差，而这部门恰恰就是难以通过筛查发现的病例——因为它们速度快得不给你时机。

所以，那337例通过筛查而获得确诊的神母细胞瘤，原本就是预后较好的那一类，甚至有一部门你不去筛查，那就基础不会发现这个病，有些本可以自行消失不治而愈的，岂不是平白无故地就多挨了一刀？

障眼法之二——领先时间偏倚（lead time bias）。

如果我们仅以5年生存率为评价指标，那么97% VS 55%似乎足以说服我们接受这项筛查有益的结论了，但如果我们不是以诊断该病的时间为盘算起点，而是以婴儿的出生时间为起点，就会发现更早的诊断自己并不能使患儿活得更长，而仅仅是使他们带病生存的时间更长了。

为了更好的明白这个障眼法，我们不妨做一个虚拟的思想试验：好比你在毫无症状的40岁时通过体检查出某种癌症，尔后连忙开始努力治疗，在经受了种种治疗的磨练煎熬之后，你活过了几年相对康健的岁月，尔后在50岁时，死于癌症的复发。

那么，你在确诊癌症之后，又存活了10年，这是不是可以视为一次比力乐成的治疗了？

然后，我们坐时空飞船再回到你的40岁，这一次穿越之后，你阴差阳错地放弃了那项筛查，尔后悠悠地活到了48岁多，这时你泛起症状了，实时就诊后诊断为那种癌症，经努力的17月的抗癌治疗，你卒于50岁。

那么，这次治疗，是不是会让人以为很是遗憾？

究竟前者治疗后活了10年，尔后者治疗后只存活了17个月啊。

可是，这两段人生的终点不都是50岁么？那么，你到场的这项筛查让你获益了吗？

一层窗户纸似的障眼法，就这样一直让日本医疗界被蒙蔽了20年，厥后一项席卷三百万名儿童的临床试验讲明，这类筛查非但没有任何益处，反而导致了不须要的手术和化疗等一系列毛病。在日本大量患儿支付惨重价格之后，日本终于叫停了这个项目。

事后，作为旁观者的我们，不得不赞叹于澳大利亚那位专家的慧眼卓识，他居然能在一片努力的叫好声中拨开数据的迷雾，使澳大利亚新南威尔士州的婴儿免受其害。

固然，我们中国的孩子也没遭遇这项筛查带来的危害，因为我国的儿外科起步晚水平低，小儿肿瘤外科更是近些年才逐渐遇上国际同行，我们中国的孩子，幸运地错过了那第一班车，如果有所谓后发优势的存在的话，我想再也没有比这更好的例子了。

因为跑得慢，所以当我们看到先行者掉进坑里摔得很惨之后，我们荣幸绕了已往。

日本同行的教训说明，人们习以为知识的所谓信条，纷歧定就是对的，癌症的早期发现，不见得一定会使病人获益。

我们必须认可，确实有些人可能会因前列腺癌的早期诊断而被救命，但现在的筛查手段实在分不清哪些是不治疗也不会危及生命的（此类发病率更高）哪些是必须要治疗（发病率低但凶险）的，为少数人的利益，而绑架一小我私家群去筛查，使数倍于受益者的人群遭受不须要的手术，这样的筛查值得吗？

现在对前列腺癌筛查的评价是：益处不明，毛病显着。何去何从，你看着办。

在民众既往的看法中，想固然地便定期体检筛查一定有益康健，最起码也无害吧，但看完前述例证，你的看法是否发生了动摇呢？事实上，医学界已开始对一些筛查项目举行反思，因为近年来的许多研究陈诉对筛查的效果似乎以否认态度者居多。

有限的比力确切的可有益于人群的筛查项目包罗高血压、先天性髋枢纽脱位、苯丙酮尿症（此类患儿先天不能代谢苯丙氨酸，如不尽早发现提供特殊饮食，就会造成血中苯丙氨酸的聚集，引发不行逆的脑损伤）。

癌症早期筛查的益处，大部门争议较大，一致公认肯定有益处的只有宫颈癌的筛查（如果宫颈癌因HPV疫苗的普遍接种而被消灭，那么这个筛查自然也就没有存在须要了，固然这是后话），美国疾控中心推荐的筛查项目也仅有四种（是不是少得出乎你的意料？）：乳腺癌，宫颈癌，肺癌，结直肠癌。

如果你是一位女性，你计划要去到场乳腺癌的筛查，那么你是否相识这个项目究竟能在多或许率上使你受益呢？

有系统评价显示，如果有2000名妇女举行十年的定期筛查，那么其中有1位女性将从中获益（免于死于乳腺癌），同时，也将有10位女性因过分诊断而接受不须要的手术（好比乳房切除），另有200人会获得错误的警告，这种警告带来的心理压力甚至直到确诊除外了乳腺癌依然不能消除，也许她们的余生都将在患癌的阴影中渡过。

如果你是一位男士，你计划去做肺癌的筛查。但这项筛查能够受益的人群条件极为苛刻，55岁以上老烟枪，行低剂量螺旋CT检查，可能发现早期肺癌。

最近的一个大型随机对照试验讲明，通过对上述人群8年以上的随访发现，通过筛查，每1000人中会有3人可制止死于肺癌，这个益处，差强人意吧？

但令人失望的是，另有13人虽然早期查出肺癌最终仍会死于肺癌，好吧，起码另有3人获益呢，这个筛查也算值得推荐了吧，可这样的获益，价格是233人泛起假阳性的效果……这其中就算有许多人会通过进一步的检查除外肺癌，但仍有一部门让临床医生难以甄别其良恶性的，那只能开刀切除。

其实，纵然没有李咏之死，平时推销各种筛查的信息也可谓无处不在，我们每小我私家都通过种种渠道听说过某某人通过早期诊断早期治疗幸存下来的故事，但很少有人告诉大家，那些因过分诊断和过分治疗而受到伤害的例子。

在许多体检筛查中，少少数人获益的同时，价格是数倍的人泛起假阳性的效果。这些人当中有些人要继续经由排查除外诊断，有些人甚至可能会履历不须要的手术和其他激进的治疗，这种看似无害的筛查，可能将原本康健的人酿成恐慌的病人。

所以，当你计划去到场某类体检时，你要明确，这跟一场赌钱差不多，如果你是一名理性的赌徒，你就应该意识到，你从体检筛查这一场赌钱中获益的可能性不大。

在古代社会，当神秘的宗教居于统治职位时，只有神祇才气决议凡人的生死，在重大疾病眼前，人们听天由命坦然赴死。但随着医学的进步，人类徐徐发现我们居然能改写一部门生命旅途中不行转头的终点——最起码也能推迟死神来临的期限，其证据是地球上人类的平均寿命正在变得越来越长。

由于既往这些医学成就的鼓舞，人们在凶险的疾病眼前，就越发不愿意失去掌控感，总是顽强地以为自己可以通过某些手段改写了局，体检筛查虽然有望成为一项有益于疾病防控的手段，但评价这一医学干预是否乐成仍是一件极为难题的事。

所以，当你计划去到场某项体检筛查之前，我建议你不妨先找一位医生针对你的详细情况仔细权衡利弊，而不要像没头苍蝇似的花一笔巨款去举行一套未必适合你的体检套餐，否则，你原本是想花钱买心安，最后可能酿成花钱添堵。

（本文的数据与案例来自于《临床盛行病学》李立明主编，《勾勒姆医生》上海世纪出书团体，《治疗的真相》人民东方出书传媒东方出书社）

（本文于2018-10-30日首发于腾讯大家专栏，原标题为《李咏去世引发患癌恐慌，但癌症筛查推销员的话你也别全信》，一般来说，这样已经在此外平台首发的文章，我是没有措施在自己的公号打上原创标识的，但腾讯大家已经阵亡，所以这篇文章再次成为「无主」的游魂。）