许俊堂教授：新冠肺炎大盛行期间，慢性冠脉综合征治理要注意这些！

现在海内疫情已获得有效控制，与之相对的是外洋疫情连续伸张，已成大盛行态势，防止输入性病例已成为海内控制疫情新的关键。同时随着抗疫履历的积累以及对病毒认识的不停深入，人们发现在所有人普遍易感的情况下，心血管病患者在熏染后更容易迅速生长为重症，以致在新冠肺炎死亡患者中占到较大比例。因此在这疫情防控的关键时期，做美意血管疾病的防治有重大意义。

冠心病是常见的心血管疾病，是威胁人类康健的重要杀手。近年来随着对疾病认识的深入，2019年欧洲心脏病学会颁布了《慢性冠状动脉综合征治理指南》[1]，提出了“慢性冠脉综合征（CCS）”这一新的术语，取代了既往的“稳定性冠心病”。

那么新指南中的慢性冠脉综合征这一新观点意味着什么？新指南对治疗计谋又有哪些更新？尤其是在抗血小板方面，新指南又有哪些新亮点和新推荐？来自北京大学人民医院的许俊堂教授将对“慢性冠脉综合征患者的治理要点”这一紧贴临床的主题展开解说！

CCS新时代、新理念

冠状动脉粥样硬化是一个慢性、希望性的动态历程，会随着时间的推移而不停发生变化，并不存在真正意义上的“稳定”。因此CCS这一观点将能够更准确地反映疾病的病理生理学演变，还将更好地涵盖差别的临床阶段，以便指南对差别的临床状况给出针对性的详细建议，开创了冠状动脉性疾病治理的新时代。

此外CCS这一术语也通报出新的治理理念。既然稳定是暂时的、相对的，那么对于CCS的防治，我们更应该注重疾病的全程、充实、综合治理，包罗危险因素的最佳控制、生活方式的改变、适当的二级预防治疗以及血运重建等，以期将风险降至较低水平。

阿司匹林，“基”不行失

抗栓治疗是改善CCS患者预后的最重要的治疗措施之一，贯串整个疾病治理的始终。新指南建议所有CCS患者均应接受恒久抗栓治疗，并优先推荐阿司匹林作为优选抗血小板药物，而其他抗血小板药物仅作为阿司匹林不行耐受时的替代选择（表1）。

表1 ESC对合并窦性心律的CCS患者抗栓治疗推荐

在抗栓药物层出不穷的当下，阿司匹林依然能够获得新指南的青睐，成为CCS抗栓治疗中的基石药物，源于其详实、确切的循证医学证据。著名的国际抗栓试验协作组（ATTC）[2]汇总了16项阿司匹林二级预防的随机对照试验，对共约17,000例高危患者举行了荟萃分析，发现阿司匹林较慰藉剂显著降低主要冠脉事件发生风险20％（P

此外，作为迄今为止唯一一项将阿司匹林与氯吡格雷举行大规模头对头比力的临床试验，CAPRIE研究[3]发现，阿司匹林在降低心梗后患者心血管风险方面与氯吡格雷相比疗效无差异，甚至有比氯吡格雷更好的趋势，也不增加出血风险。随后的CORONOR研究[4]及最新的荟萃分析[5]也再次证实了CCS患者中阿司匹林和氯吡格雷疗效相当。因此，欧洲CCS指南仅推荐氯吡格雷作为阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

另外，纵然是对于一些缺血中高危风险、需接纳强化抗栓治疗干预的CCS患者而言，所有的抗栓计谋仍然应以阿司匹林作为基石，强调在阿司匹林的基础上联用第二种抗栓药物举行恒久二级预防（表2）。

表2 ESC对于中高危缺血的合并窦性心律的CCS患者抗栓治疗建议

阿司匹林：兼顾风险，宁静可期

CCS患者应坚持恒久服用阿司匹林，服用时间越久，患者获益越多、生存率改善越显著。然而CCS患者抗血小板治疗依从性却并不理想，担忧副作用是影响患者依从性的主要原因之一[6]。

实际上，在抗血小板药物的副作用中，消化道不良反映最为常见，其中大多数属于消化不良、恶心、吐逆等轻微消化道不良反映，消化道出血发生率较少，而且阿司匹林出血风险呈剂量依赖性，CAPRIE研究[3]显示纵然逐日325 mg剂量的阿司匹林，平均随访1.9年，其消化道大出血发生率也仅为0.71%，总出血事件与氯吡格雷相当。

此外，传统看法认为阿司匹林较氯吡格雷对消化道损伤更为显着，可是多项大型研究效果并不支持这一推测，究其原因，传统看法对阿司匹林的认识多基于解热镇痛剂量的阿司匹林，约500~1000mg天天，而用于心血管疾病预防领域的剂量仅为100mg天天，因此减轻了消化道损伤水平。而氯吡格雷除了抗血小板聚集外，还可抑制血小板相关的内皮生长因子释放，从而阻碍已有损伤的愈合。一项针对英国全科研究数据库的回首性研究[7]显示，阿司匹林和氯吡格雷两者的消化道出血风险并无显著性差异。甚至一项丹麦研究[8]（图1）显示氯吡格雷总出血风险较阿司匹林增加33%。

图1 一项丹麦研究比力差别抗栓方案总出血风险

总结

CCS这一观点的提出是基于对冠状动脉性疾病重新认识的重要调整，同时体现了全程、综合治理的新理念。对于CCS，阿司匹林仍是新指南推荐的优选抗板药物，纵然对于缺血中高危患者而言，强化抗栓治疗也应以阿司匹林作为基础，同时阿司匹林宁静性可期。因此CCS患者应恒久坚持服用抗血小板药物阿司匹林，以期“长治久安”。

专家简介

许俊堂教授

北京大学人民医院心内科主任医师

•北京医师协会医学磨练专科医师（技师）分会常务理事

•中国医学装备协会POCT装备技术专业委员会委员

•中华医学会磨练分会临检血液学组委员

•中华医学会动脉粥样硬化磨练医学专家委员会委员

•北京医学会意血管病学分会血栓与止血学组委员

•中国医师协会意血管内科医师分会血栓防治专业委员

•卫生部临床医生科普项目医学科普专家、北京市康健科普专家

参考文献：

[1] Bax, J.J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis andmanagement of chronic coronary syndromes. Eur Heart J, 2020. 41(3): 407-477.

[2] Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primaryand secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis ofindividual participant data from randomised trials. Lancet, 2009. 373(9678):1849-60.

[3] CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial ofclopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE).Lancet, 1996. 348(9038): 1329-39.

[4] Christophe B, et al. Prognosis of Patients With Stable CoronaryArtery Disease (From the CORONOR Study). Am J Cardiol, 113 (7), 1142-5.

[5] Jun Y, et al. Aspirin Versus Clopidogrel Monotherapy for theTreatment of Patients With Stable Coronary Artery Disease: A Systematic Reviewand Meta-Analysis. Adv Ther, 36 (8), 2062-2071.

[6] Shang P, et al., Association Between Medication Adherence and 1-YearMajor Cardiovascular Adverse Events After Acute Myocardial Infarction in China.J Am Heart Assoc, 2019. 8(9): e011793.

[7] Delaney JA, et al. Drug Drug Interactions Between AntithromboticMedications and the Risk of Gastrointestinal Bleeding. CMAJ, 177 (4), 347-51

[8] Rikke S, et al. Risk of Bleeding in Patients With Acute MyocardialInfarction Treated With Different Combinations of Aspirin, Clopidogrel, andVitamin K Antagonists in Denmark: A Retrospective Analysis of NationwideRegistry Data. Lancet, 374 (9706), 1967-74