慢性冠脉综合征，从观点到治理

在欧洲心脏病学会（ESC）2019年会上，慢性冠状动脉综合征诊疗和治理指南重磅公布，指南在疾病观点、抗血栓治疗、合并糖尿病治疗等方面举行了全面更新。以下是指南更新要点总结。

一

指南更新要点

指南将稳定性冠心病（SCAD）更名为慢性冠脉综合征（CCS），更名为CCS可以更准确地反映疾病的病理生理学变化，即动脉粥样硬化斑块发生何种变化，取决于生活方式、危险因素控制和药物治疗等因素。CCS可以更好地笼罩疾病的差别临床体现和多种综合征，针对多种差别的临床情景，提供个体化的治疗建议。

1. CCS的六种体现形式

•疑似冠心病和“稳定型”心绞痛症状患者、和/或呼吸难题患者——稳定型心绞痛；

•新发心衰或左心室功效障碍患者同时疑似冠心病——缺血性心肌病；

•急性冠脉综合征（ACS）患者无症状或症状稳定＜1年的患者，或近期血运重建患者；

•初次诊断或血运重建后1年以上无症状和有症状患者；

•心绞痛患者疑似血管痉挛或微血管病变——变异性心绞痛；

•筛查时检测到无症状的冠心病患者——隐匿性冠心病。

2. 运动平板试验推荐品级变化

运动平板试验的推荐品级较2013年SCAD指南有所变化。CCS指南认为，当有创或无创方法不适用时，可思量行运动平板试验（ⅡB），其用来评价缺血的推荐从“should be”酿成”may be”。

3. 抗缺血二线药物变化

反抗缺血二线药物的推荐有所改变。虽然曲美他嗪、雷诺嗪、尼克地尔、伊伐布雷定仍然是二线药物，可是CCS指南认为，给予β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）等而症状不能控制的患者，应充实思量患者血压、心率等情况，团结应用上述二线药物可以被看作是一线治疗方法。

4. 微血管病史的检测

CCS指南对微血管病史的诊断提供了新的思路。若冠脉血流储蓄分数（FFR）检测冠脉正常或中度狭窄，可以使用冠脉内注射乙酰胆碱时的心电图监测，来评估是否存在微血管病史（Ⅱb类）。

5. 调脂更新

低密底脂卵白胆固醇（LDL-C）目的值1.8 mmol/L，推荐他汀类药物用于所有CCS患者，同时新增了对PCSK9抑制剂的推荐。

6. 糖尿病患者建议

对所有糖尿病患者建议使用钠-葡萄糖协同转运卵白-2（SGLT2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂（I）。

二

首诊疑似冠心病患者的治理及诊断

冠心病是一种与生活方式有关的高发病率、高死亡率疾病，因此对疑似冠心病患者应通过临床视察评估症状、生活质量及其他方式干预。疑似冠心病患者的治理及诊断流程，如图1、图2所示。

图1. 疑似冠心病患者的治理流程。

图2. 疑似阻塞性冠心病的诊断流程。

1. 冠心病临床可能性

可能性增加：脑血管疾病（CVD）危险因素、静息心电图有改变、左心室功效降低、运动心电图异常、CT可见冠脉钙化。

可能性降低：运动心电图正常、CT未见冠脉钙化。

2. 风险评估

对于疑似冠心病或新确诊的冠心病患者，风险评估是治疗的基础（IB），尤其是高危CCS患者，风险评估相关检查如下表。

表1. 疑似冠心病患者风险评估

3. CCS患者风险品级划分

CCS患者年心血管死亡率≥3%，界说为高危，1%~2.9%界说为中危，＜1%界说为低危。

三

CCS患者生活治理方式

合理药物治疗基础上增加生活方式干预、认识行为干预，能够资助CCS患者建设康健生活方式（Ia）。

1. 戒烟

指南建议患者应该戒烟，戒烟显着改善CCS患者的预后，其中戒烟者的死亡率降低36%。CCS患者戒烟流程如图3。

图3. CCS患戒烟流程图。

2. 饮食和酒精

推荐地中海饮食。该饮食模式淘汰精加工碳水化合物、红肉、乳制品和饱和脂肪，以水果、蔬菜、豆类、纤维、多不饱和脂肪、坚果和鱼为主。

每周摄入酒精凌驾100 g与全因死亡以及其他心血管疾病死亡相关，因此酒精摄入量需＜100 g/w，或＜15 g/d。

3. 体重与运动治理

中心性肥胖的主要判断指标是腰围，腰围与冠心病和糖尿病的发生生长具有很强的相关性，因此，建议男性腰围≤94 cm（2.82尺），女性腰围≤80 cm（2.40尺）。

运行动为一种“复方制剂”有益于降低心血管危险因素，增加心肌供氧，改善心绞痛。CCS患者每周至少5日举行30~60分钟中等强度的有氧运动。

四

CCS药物治疗

指南认为，所有抗心绞痛药物治疗职位同等重要。CCS患者抗缺血治疗流程如图4。

图4. CCS患者抗缺血治疗流程图。

1. 抗缺血治疗

当使用β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类CCB，若初始治疗有禁忌证或耐受性差时，长效硝酸酯类应被视为二线治疗方案（IIaB）。

CCS患者不能耐受β受体阻滞剂和/或非二氢吡啶类CCB和长效硝酸酯类时，尼克地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定和曲美他嗪应作为二线治疗方案（IIaB）。

抗缺血治疗2~4周后，需要再次评估抗心绞痛治疗的效果（IC）。

2. 抗栓治疗

高缺血、低出血风险患者应用阿司匹林团结另一种抗栓药物，可以作为二级预防方案（表2）。

表2. 窦性心律CCS患者抗栓治疗

3. 调脂治疗

冠心病患者属于高危心血管事件人群，无论LDL-C水平如何，都必须思量他汀类药物治疗（IA）。指南对于调脂目的，仍定为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dL）或较基线降低50%，若不达标可加用其他调脂药物。

对于杂合子家族高胆固醇血症合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），2019 ESC血脂指南建议将LDL-C降至1.4 mmol/L，而2016 ESC SCAD指南建议降至1.8 mmol/L。

4. SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂

美国心脏病学会（ACC）共识同样推荐，2型糖尿病合并ASCVD患者使用SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂，以到达最优治疗（图5）。

图5. SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂用于2型糖尿病合并ASCVD患者。

共识指出，研究证据讲明，SGLT2抑制剂（恩格列净和卡格列净）等，以及GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽等）可改善糖尿病患者的心血管了局。

SGLT2抑制剂（达格列净）可以降低心衰患者心血管死亡或心衰恶化风险，无论是否合并糖尿病，其以后有可能成为CCS的治疗药物。

五

总结

疾病界说更新：CCS是动态变化的疾病，差别类型患者的远期心血管病风险存在差异，可以通过生活方式、药物治疗和血运重建加以控制。

无创检查：临床无法清除阻塞性冠心病时，推荐接纳无创的功效成像或冠脉CTA剖解成像，作为清除CCS诊断的初始检查手段。

诊断治理思路：新版指南给出了更多诊断和治理流程，便于临床医师对CCS的诊断、评估和治疗。

泉源

李为民. 慢性冠脉综合征诊断与治理指南ESC2019. 长城会2019.