蹊跷的急性心力衰竭

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成都市第三人民医院

王超

从2011年至今于成都市第三人民医院心血管病研究所事情。四川省中医药学会意力衰竭专业委员会青年委员到场省卫生厅、成都市科技局资助科研课题3项。揭晓SCI收录论文8篇其中包罗《Circulation》等杂志，以第一作者揭晓论文2篇。揭晓科技焦点期刊收录论文10余篇。

病史简介

患者，傅某，男，31岁，公司文员；

因“头痛心悸1年，气促乏力1天”入院；

主要临床体现：

1）1年前无显着诱因泛起头痛，并伴有心悸，呈阵发性；

2）2周前无显着诱因泛起胸闷，呈连续性，运动后加重，休息后可稍缓解，运动耐力下降，3天前体检测血压220/122mmHg；

3）1天前受凉后泛起胸闷加重，并伴有气促乏力、咳嗽咳痰，夜间高枕卧位休息；

小我私家史：否认吸烟、饮酒史；

家族史：其父亲及伯父患有高血压；

查体与辅助检查

查体：

· T 36.3℃；P 96次/分；R 24次/分；BP 180/137mmHg；BMI 21.4；

· 呼吸气促，高枕卧位休息，颈静脉充盈，肝颈回·流征阴性，甲状腺无肿大；

· 双肺呼吸音粗，双肺闻及显着干湿啰音；

· 心尖位于左侧锁骨中线外1cm,心界左下扩大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜未闻及显着杂音，双下肢无水肿。

辅助检查：

· 血通例：WBC 15.7*10^9/L Neu# 8.11*10^9/L Neu% 80.7%RBC 4.68*10^12/L HGB 158g/L PLT 114*10^9/L；

· 血气分析：PH 7.38PO2 72mmHgPCO2 29.6mmHg HCO3 18.3mmol/L BE -3.0mmol/L；

· 肾功效：UREA 8.09mmol/LCr 146.7umol/L（eGFR 48ml/min/1.73m2） UA 430.7mmol/L mALB/U-Cr 207.2mg/g UP/U-Cr 296.9mg/g；

· PCT 2.11ng/ml TNT-HS 18.09pg/ml；

· BNP 680.30pg/ml；

· 肝功效、电解质、凝血功效、甲状腺功效、自身免疫抗体、抗中性粒细胞抗体、肿瘤标志物、风湿、结核抗体、双肾及肾血管彩超未见显着异常；

· 胸部CT提示：双肺下叶炎变。

入院心电图：

急性心力衰竭（暖湿 血管型），高血压急症：

依据：症状、体征；BNP显著升高；熏染为诱因；

治疗：乌拉地尔 400ug/min，静脉泵入，凭据血压调整。

思考：急性心力衰竭病因是什么？为什么青年患者血压如此之高是否存在继发性的高血压？

眼底检查：

Keith-Wagener眼底分级：I 级；视网膜动脉变细硬化；反光增强。

头部MRI：

左侧基底节及双侧半卵圆中心区多发异常信号，思量多发性硬化可能。

心脏彩超：

动态血压监测：

白昼平均血压：172/98mmHg （最高208/114mmHg）；

夜间平均血压：159/94mmHg （最高176/108mmHg）；

全天平均血压：162/96mmHg；

平均心率：86次/分 (最快124次/分；最慢49次/分)。

肾上腺增强CT：

左侧肾上腺体部小结样增粗，思量肾上腺增粗可能。

激素及代谢产物测定：

·血甲氧基肾上腺素4.20nmol/L (参考值≤0.5nmol/L)；

·血甲氧基去甲肾上腺素6.24nmol/L（参考值≤0.9nmol/L）；

·尿多巴胺885.98ug/24h尿（参考值107.2-246.6ug/24h尿）；

·尿去甲肾上腺素207.66ug/24h尿（参考值16.3-41.5ug/24h尿）；

·尿肾上腺素108.33ug/24h尿（参考值7.5-21.9ug/24h尿）；

·血去甲肾上腺素1844ng/L（参考值272-559ng/L）；

·血肾上腺素688ng/L（参考值54-122ng/L）。

谜底呼之欲出：

嗜铬细胞瘤

起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤，主要合成和排泄大量儿茶酚胺（CA），如去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）及多巴胺（DA），引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症。

治疗

· 沙库巴曲缬沙坦钠，200mg，口服，逐日两次；

· 比索洛尔，10mg，口服，逐日一次；

· 苯磺酸氨氯地平，5mg，口服，逐日一次；

· 氢氯噻嗪，25mg，口服，逐日一次；

· 螺内酯，20mg，口服，逐日两次；

· 哌唑嗪，1mg，口服，每8h一次。

三个月后门诊复诊

家庭自测平均血压：110/74mmHg；

家庭自测平均心率：62次/分。

病例中的不足

· 未完善基因检测；

· 未完善间碘苄胍或PET/CT；

· 未行手术治疗。

小结

· 凭据急性心衰的症状及体征举行分型，并选择合理的治疗方案；

· 心衰的病因及诱因是治疗的关键；

· 嗜铬细胞瘤特征显着，需找光临床线索并于其他疾病举行判别；

· 手术仍是嗜铬细胞瘤治疗的关键。

本文作者|王超

注：以上为哈特瑞姆培训课程学员投稿，病例资料若转载需作者本人同意。接待其他同道针对病例举行多角度的讨论交流，提出意见和建议，配合思考和进步。

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